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            醫保政策 首頁:醫保
            關于《南京城鎮社會基本醫療保險辦法實施細則》的解讀
            來源:上海梅山醫院 上傳時間:2012-12-17 瀏覽次數:4720

            《南京市城鎮社會基本醫療保險辦法實施細則》(以下簡稱《細則》)是根據《南京市城鎮社會基本醫療保險辦法》(市政府265號令,以下簡稱《辦法》)制定的配套政策,對城鎮社會醫療保險運行八年來在實踐中遇到的種種問題在政策上作了相應的規定,是2001年我市社會基本醫療保險正式實施以來的一次較為全面的政策匯總。《細則》共分九章六十七條,對城鎮職工、城鎮居民、農民工大病醫療等三種醫療保障方式作了明確規定。

              一、城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)規定

            (一)關于強制參加職工醫保規定

              《細則》中明確規定:已參加本市企業職工養老保險或省級養老統籌的在寧單位、尚未參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位應當在2008年底前為本單位職工辦理城鎮職工醫療保險參保手續;目前仍未參加本市企業職工養老保險、城鎮職工基本醫療保險的用人單位也應當在2008年底前辦理企業職工養老保險、城鎮職工醫療保險參保手續。2008年底前仍未辦理參保手續的單位,由地稅部門自《辦法》實施之日起,按規定的社會保險基數代扣醫療保險費。

              (二)參保對象

              城鎮職工基本醫療保險是政府強制性社會保險。本市行政區域內的各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其從業人員(含單位退休、退職人員),應當參加城鎮職工基本醫療保險。鼓勵靈活就業人員參保。

              部、省屬和外地駐寧單位及其職工均應當按照屬地管理原則參加本市城鎮職工基本醫療保險。

              國家機關、全額撥款事業單位、社會團體及其職工參加城鎮職工基本醫療保險,按照國家和省相關規定執行。

              經批準成立的自收自支、差額撥款事業單位,在依法取得法人證書、參加南京市機關事業單位養老保險后,其在編人員(含退休人員)及與其建立勞動關系的編制外聘用人員,經申請均可以單位整建制參保。

              (三)參保登記手續

              用人單位應按照《社會保險費征繳暫行條例》和《辦法》的規定,到社會保險經辦機構辦理醫療保險參保登記手續,逾期未辦理的,由社會保險經辦機構以其基本養老保險費繳費基數為基數進行預征繳。用人單位補辦申報手續并按核定數繳納基本醫療保險費后,由經辦機構按規定結算。

            預征繳的基本醫療保險費補劃個人帳戶,期間職工發生的醫療費用原則上由用人單位承擔。

              靈活就業人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區的社會保險經辦機構辦理參保登記手續。

              (四)就業轉失業人員待遇

              用人單位與職工解除或終止勞動關系,在辦理社會保險關系中止手續后,就業轉失業人員個人帳戶結余資金可繼續使用,但不享受基本醫療保險統籌、大病待遇;其重新就業時,在新錄用單位續辦參保手續后,可繼續享受基本醫療保險統籌、大病待遇。

              就業轉失業人員在領取失業保險金期間自愿參加或接續基本醫療保險的,享受基本醫療保險補貼,基本醫療保險補貼由失業保險基金支付。失業人員可用基本醫療保險補貼繳納基本醫療保險和大病醫療救助費,繼續享受基本醫療保險待遇。

              在領失業保險金的失業人員領取期滿后,本人如不繼續繳費則自行終止基本醫療保險關系,不再享受基本醫療保險待遇。

              (五)醫保關系接續

              職工(含靈活就業人員)在本市各統籌地區間流動并按規定辦理社會保險關系轉接手續的,其基本醫療保險繳費年限可合并計算。職工調離本市,在辦理社會保險關系終止手續后,醫療保險經辦機構可將其醫療保險個人帳戶余額退還本人。職工從外地調入本市的,按規定重新辦理參加醫療保險相關手續。

              (六)個人帳戶劃入比例

              統籌基金按下列比例劃入個人帳戶:

              35周歲及以下,按本人繳費基數的1%劃入;

              35周歲以上至45周歲,按本人繳費基數的1.4%劃入;

              45周歲以上至退休前,按本人繳費基數的1.7%劃入;

              退休(職)人員按本人上月基本養老保險實發養老金的5.4%劃入;其中,月劃賬金額低于50元的(含按規定應由個人繳納的大病醫療救助費,下同),其差額部分由統籌基金補足到50元/月;70周歲以上退休(職)人員月劃賬金額低于60元的,補足到60元/月;建國前參加革命工作老工人月劃賬金額低于70元的,補足到70元/月。

              (七)職工繳費年限不足補繳問題

              職工辦理退休手續時,如在職期間繳納城鎮職工基本醫療保險費年限(男滿30年,女滿25年)不足的,應以全市上年度在崗職工月平均工資為基數,按單位費率補足所差年份的基本醫療保險費后,可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳費用原則上由用人單位承擔,雙方發生爭議的,按《勞動爭議調解仲裁法》的有關規定處理。補繳部分不補劃個人帳戶。參保人員參保前符合國家規定的連續工齡或工作年限可視同醫療保險繳費年限。

              (八)靈活就業人員繳費年限不足補繳問題

              靈活就業人員參保后應當連續繳費至法定退休年齡。在符合下列條件時,方可享受退休人員基本醫療保險待遇:

              1、已按國家規定辦理退休手續,并按月享受基本養老保險待遇;

              2、繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年,女滿25年;

              3、正式辦理退休手續前的基本醫療保險實際連續繳費年限不少于10年。

              凡不足上述繳費年限規定的,在退休時以全市上年度在崗職工月平均工資為基數,按單位費率補足所差最長繳費年限的基本醫療保險費后,方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。補繳部分不補劃個人帳戶。

              靈活就業人員的基本養老保險繳費年限(含視同繳費年限、實際繳費年限),可視同基本醫療保險繳費年限。實際連續繳費年限從其最后一次參加基本醫療保險之月起計算。

              (九)騙取門特待遇的處理

              與用人單位新建勞動關系、在參保后半年內申請享受門診特定項目醫療保險待遇的人員,經辦機構可要求其進行勞動能力鑒定,如確認其參保前已患有門診特定項目范圍內的重大疾病并已喪失或大部分喪失勞動能力,有騙取醫療保險待遇情形的,醫療保險經辦機構可停止其醫療保險待遇,追回損失,并報請勞動保障行政部門依法處理。

              (十)職工醫保住院待遇

              起付標準為:三級醫療機構1000元;二級醫療機構650元;一級醫療機構(含一級以下醫療機構,下同)400元。參保人員在一個自然年度內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。

              在一個自然年度內基本醫療保險統籌基金一次或累計支付的醫療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。起付標準以上、最高支付限額以下的費用,在職人員在三級醫療機構就醫的,基金支付88%,個人支付12%;在二級醫療機構就醫的,基金支付92%,個人支付8%;在一級及以下醫療機構就醫的,基金支付94%,個人支付6%。退休(職)人員個人分擔比例分別為在職職工的70%(80%);建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的50%。

              患有門診特定項目病種的人員因門診特定項目病種住院治療,免收住院起付標準;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療,免收住院起付標準,其中基本醫療保險范圍內個人自付部分的醫療費用,由大病救助基金補助65%;精神病患者因精神疾病住院治療,免收住院起付標準,發生的基本醫療保險范圍內按規定個人自付部分的醫療費用,由大病救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。

              二、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)規定

              (十一)居民醫保待遇

              城鎮居民參保人員在一個自然年度內發生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫療費用,設立起付標準和最高支付限額,起付標準以上、最高支付限額以下部分按比例支付。

              1、實行門診統籌。設立起付標準和最高支付限額,起付線和最高支付限額之間的費用,按照“累加支付”的原則,由基金和城鎮居民個人按比例分擔。

              2、門診大病待遇。門診大病不設起付標準,發生的醫療費用由基金和城鎮居民個人按比例分擔。具體病種和分擔比例另行制定。

              3、住院待遇。參保學生兒童在三級、二級、一級醫療機構首次住院起付標準為500元、400元、300元;參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫療機構首次住院起付標準為1000元、650元、400元。在一個自然年度內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用,參保學生兒童在三級、二級、一級醫療機構發生的住院費用基金支付比例為60%、65%、70%;參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫療機構發生的住院費用基金支付比例為55%、60%、65%。

              參保學生兒童因人身意外傷害發生的門診醫療費用,基金按照住院基金支付比例支付。

              參保人員因門診大病病種或精神病病種住院治療的,免收住院起付標準。

              4、城鎮居民參保繳費第一年,其住院、門診大病和門診醫療費用,基金累計最高支付限額為8萬元;連續繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬元,最高可增加到15萬元;參保居民中斷繳費的,再次參保基金累計最高支付限額從第一年重新計算。

              三、農民工大病醫療保險規定

              (十二)參保登記

              已參加農民工工傷保險的人員,可按規定參加農民工大病醫療保險。用人單位可在辦理工傷保險參保登記的同時辦理農民工大病醫療保險參保登記。

              (十三)參保費率

              農民工大病醫療保險費由用人單位按月繳納,標準原則上為全市上年度在崗職工月平均工資的2%。對建筑行業(含裝飾、裝潢)以工程項目為單元計繳大病醫療保險費的,暫按工程項目總造價的3.3‰計繳,并視情況不定期調整。

              參加農民工大病醫療保險的人員應當同時參加農民工大病醫療互助保險。農民工大病醫療互助保險費按每人每月4元標準由用人單位按月代扣代繳。有條件的用人單位也可為農民工代繳。

              農民工終止大病醫療保險、大病醫療互助保險關系后,大病醫療互助保險費不予退還。

              (十四)騙取農民工大病醫療保險門診大病待遇處理

              與用人單位新建勞動關系、在參保后三個月內申請享受農民工門診大病醫療保險待遇的人員,經辦機構可要求其進行勞動能力鑒定,如確認其參保前已患有門診大病病種范圍內的重大疾病、已喪失或大部分喪失勞動能力,有騙取醫療保險待遇情形的,醫療保險經辦機構可暫停其醫療保險待遇,追回損失,并報請勞動保障行政部門依法處罰。

              (十五)農民工大病醫療保險待遇

              農民工大病醫療保險待遇包括門診大病和住院兩部分。

              1、農民工門診大病主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療及腎移植手術后的抗排異治療。參保農民工門診大病發生的符合支付范圍的、最高支付限額以內的醫療費用,由農民工大病醫療保險基金支付60%。

              2、參保農民工住院發生的符合支付范圍的住院醫療費用,首次住院起付標準為:三級醫療機構800元,二級醫療機構500元,一級醫療機構300元。在一個自然年度內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。超過起付標準以上的住院費用,農民工大病醫療保險基金支付75%,個人自付25%。

              3、在一個自然年度內,累計門診大病和住院醫療費用基金支付最高限額為6萬元(含),超過最高支付限額以上的醫療費用,農民工大病醫療保險基金不再支付。

              農民工大病醫療保險基金支付6萬元以上、15萬元(含)以內的符合支付范圍的門診大病和住院醫療費用,農民工大病醫療互助基金按醫療費用的80%補助。

              四、險種轉接

              (十六)同時符合兩種參保條件的人員,在同一時期只能選擇參加一種基本醫療保險,但可按規定轉換不同的基本醫療保險險種。

              1、參加職工醫保的靈活就業人員轉為參加當年度居民醫保的,在按規定繳納當年度居民醫保費的次月起享受居民醫保待遇,其參加職工醫保時建立的個人帳戶余額退還本人;原參加職工醫保的繳費年限每滿一個自然年度可計算為居民醫保連續繳費年限一年。

              2、參加居民醫保人員以靈活就業人員身份轉為參加職工醫保的,須在按月繳納城鎮職工基本醫療保險費滿6個月后方可享受職工醫保待遇,在等待期內仍可享受當年度居民醫保待遇;參加居民醫保人員轉為隨同單位參加職工醫保的,在正式享受職工醫保待遇前,仍可按規定享受居民醫保待遇。參加居民醫保的學生兒童畢業后以靈活就業人員身份參加職工醫保的,不設6個月等待期。

              參加居民醫保的人員轉為職工醫保或政府其他保障形式的,所繳費用不再退回;參加居民醫保繳費年限暫不作為職工醫保連續繳費年限。

              3、參加農民工大病醫保的人員轉為參加職工醫保的,繳費次月起可享受職工醫保待遇,原參加農民工大病醫保繳費年限暫不作為職工醫保連續繳費年限。

              4、參加居民醫保的人員出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的,已繳納的居民醫保參保費不辦理退費手續,并入居民醫保基金,保險關系自行中止。

              (十七)用藥和醫療服務目錄

              城鎮職工基本醫療保險用藥范圍按照《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行,醫療服務范圍參照《江蘇省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準》執行,其個人自付比例和支付上限根據本市實際情況進行適時調整。

              城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險的用藥、醫療服務目錄,原則上參照城鎮職工基本醫療保險用藥和醫療服務目錄執行。

                城鎮社會保險參保人員在使用乙類藥品和醫療服務時,應先按規定比例自付,再按規定標準享受相關待遇。

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