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            上海市基本医疗保险监督管理办法(上海市人民政府令第60号)
            来源:上海梅山医院 上传时间:2012-12-17 浏览次数:4624

            《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过,现予公布,自2011年5月1日起施行。

             

             

             

            ?#35856;?韩正

            二○一一年一月三十日

             

             

             

             

             

            上海市基本医疗保险监督管理办法

            (2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布)

             

              第一条(目的)

             

              为了保障参保人?#34987;?#26412;医疗需求,规范和加强基本医疗保险监督管理活动,维护医疗保险基金安全,根据本市实际情况,制定本办法。

             

              第二条(?#35270;梅?#22260;)

             

              本办法适用于?#21592;?#24066;基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

             

              本办法所称的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇?#29992;?#22522;本医疗保险以及其他基本医疗保险等。

             

              第三条(医疗保险监督管理部门)

             

              市人力资源社会保障?#36136;?#26412;市基本医疗保险行政主管部门,负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障?#25351;?#36131;本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

             

              市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障?#27835;校?#20855;体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监管工作需要,充实加强监督检查力量。

             

              发展改革、卫生、?#31216;?#33647;品监?#20581;?#24037;商行政管理、?#26222;?#23457;计、公?#30149;?#29289;价等部门应当在各自职责范围内,配?#29486;?#22909;基本医疗保险监督管理工作。

             

              第四条(医疗保险相关信息系统)

             

              市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统,对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管,规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

             

              定点医疗机构和定点零售药店应?#22791;?#25454;本市基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息?#38469;?#35268;范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

             

              第五条(内部管理)

             

              定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保?#23637;?#29702;制度,配备必要的管理人?#20445;?#23545;遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监?#20581;?/p>

             

              第六条(医疗保险费用管理)

             

              定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理?#21335;?#20851;规定,保障参保人员的基本医疗需求,规范医疗保险?#24335;?#20351;用。

             

              第七条(重新?#33539;?#23450;点资格的情形)

             

              定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更,定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的,应?#22791;?#25454;本市有关规定,向市人力资源社会保障?#31181;?#26032;办理基本医疗保险定点资格审批?#20013;?/p>

             

              第八条(定点医疗机构提供服务的要求)

             

              定点医疗机构应?#22791;?#25454;参保人员的病情,按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定,合理选择诊疗项目,合理?#33539;?#29992;药。

             

              定点医疗机构为参保人员提供医疗服务,应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门?#33539;?#30340;各项收费标准,向参保人员提供医疗费用结算单据。

             

              第九条(定点零售药店提供服务的要求)

             

              定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务?#20445;?#23545;不符合基本医疗保险用药规定的外配处方,不得进行基本医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品,不得违反基本医疗保险有关用药范围、?#20998;?#21644;数量的规定。

             

              定点零售药店为参保人员提供配药服务,应当遵守价格管理有关规定,向参保人员提供相关费用结算单据。

             

              第十条(基本医疗保险?#23616;?#30340;出示和核验)

             

              参保人员在定点医疗机构?#28082;擰?#23601;诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药?#20445;?#24212;当主动出示基本医疗保险?#23616;ぁ?/p>

             

              参保人员不得将基本医疗保险?#23616;?#20986;借给他人使用。

             

              定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务?#20445;?#24212;当核验参保人员的基本医疗保险?#23616;ぁ?/p>

             

              第十一条(及时监督检查)

             

              区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

             

              定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的,区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。

             

              第十二条(实时监测)

             

              市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的,可以临?#22791;?#21464;其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方?#20581;?/p>

             

              采取临?#22791;?#21464;门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的,市医疗保险监督检查所应当通知参保人?#20445;?#24182;对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保?#23637;?#23450;行为的,应当于审核检查完毕的当日,恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方?#20581;?/p>

             

              第十三条(监督检查的程序要求)

             

              区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的,应当以书面形式提前通知?#24739;?#26597;的定点医疗机构或者定点零售药店,告知监督检查的具体内容及时间。

             

              区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动?#20445;?#30417;督检查人员不得少于两人,并应当主动出示行政执法证件。

             

              第十四条(监督检查措施)

             

              区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动?#20445;?#21487;以采取下列措施:

             

              (一)以询问、?#23478;簟?#24405;像、?#38556;?#25110;者复制方式收集有关情况和材料,在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存;

             

              (二)要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料,并作出解释和说明。

             

              定点医疗机构、定点零售药店、参保人?#34987;?#32773;其他个人应当按照区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求,提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。

             

              第十五条(相关事项的委?#26657;?/p>

             

              区(县)人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动?#20445;?#21487;以委托中介机构和有关专家,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查,对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

             

              第十六条(定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保?#23637;?#23450;的法律责任)

             

              定点医疗机构、定点零售药店有下?#34892;?#20026;之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正,追回?#24310;?#21307;疗保险基金支付?#21335;?#20851;基本医疗保险费用,并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款;情节?#29616;?#30340;,还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格:

             

              (一)未按?#23637;?#23450;核验基本医疗保险?#23616;ぃ?#20026;违规使用基本医疗保险?#23616;?#23601;医或者配药的个人,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (二)采用为参保人员重复?#28082;牛?#37325;复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (三)违反基本医疗保险有关规定,将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (四)违反基本医疗保险用药范围或者用药?#20998;?#35268;定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (五)通过向参保人员重复收取、分解收取、超标?#38469;?#21462;或者自定标?#38469;?#21462;的费用,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (六)未按照基本医疗保?#23637;?#23450;的支付比例进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (七)未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批?#20013;?#25797;自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

             

              第十七条(定点医疗机构、定点零售药店?#29616;?#36829;反医疗保?#23637;?#23450;的法律责任)

             

              定点医疗机构、定点零售药店有下?#34892;?#20026;之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正,追回?#24310;?#21307;疗保险基金支付?#21335;?#20851;医疗费用,并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款;情节?#29616;?#30340;,还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格:

             

              (一)擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (二)以伪造或者变造的病史记录、处?#20581;?#24080;目、医药费用单据、上传数据等,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (三)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充?#34987;?#26412;医疗保险用药范围内的药品,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (四)采取其他损害医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。

             

              第十八条(个人违反医疗保?#23637;?#23450;的法律责任)

             

              参保人?#34987;?#32773;其他个人在就医或者购药过程中有下?#34892;?#20026;之一的,市人力资源社会保障局应当责令其退回?#24310;?#21307;疗保险基金支付?#21335;?#20851;基本医疗保险费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款;情节?#29616;?#30340;,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施:

             

              (一)将本人的基本医疗保险?#23616;?#20986;借给他人使用,或者通过?#35856;?#36716;让诊疗?#23616;ぁ?#32467;算单据,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (二)冒用他人基本医疗保险?#23616;?#25110;者伪造、变造基本医疗保险?#23616;ぃ?#36827;行基本医疗保险费用结算的;

             

              (三)通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处?#20581;?#25253;销?#23616;ぁ?#21307;疗费用单据等方式,进行基本医疗保险费用结算的;

             

              (四)变卖由基本医疗保险费用结算的药品的;

             

              (五)采取其他损害医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。

             

              第十九条(罚款数额的执行标准)

             

              按照本办法第十六条的规定,对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的,罚款数额按?#38556;?#21015;规定执行:

             

              (一)违规结算金额10万元以下的,处以3000元以上1万元以下的罚款;

             

              (二)违规结算金额10万元以上30万元以下的,处以1万元以上5万元以下的罚款;

             

              (三)违规结算金额30万元以上的,处以5万元以上10万元以下的罚款。

             

              第二十条(对违反医疗保?#23637;?#23450;行为的其他处理措施)

             

              定点医疗机构和定点零售药店?#21335;?#20851;科?#19968;?#32773;工作人员?#29616;?#36829;反基本医疗保?#23637;?#23450;的,市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

             

              第二十一条(管理检查人员的法律责任)

             

              基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按?#23637;?#23478;和本市有关规定,履行基本医疗保险监督管理和检查职责,不得滥用职权、徇私舞?#20303;?#29609;忽职守。对有违规行为?#21335;?#20851;人?#20445;?#24066;人力资源社会保障局应当依法给予行政处分;因其所为造成医疗保险基金损失的,应当追回相关费用。构成犯罪的,依法追?#31185;?#21009;事责任。

             

              第二十二条(实施日期)

             

              本办法自2011年5月1日起施行。

             

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