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            上海執業醫師醫保培訓手冊
            來源:上海梅山醫院 上傳時間:2012-12-17 瀏覽次數:4566

            01前    言

               2010年7月1日起,市人保局(市醫保辦)對本市500多家醫保定點醫院全面建立醫保執業醫師信息庫,實施執業醫師醫保服務管理。這是本市進一步加強醫保基金管理、規范醫療行為、控制醫療費用過快上漲而采取的又一項新的舉措。

                一、建立醫保執業醫師信息庫,實施執業醫師醫保服務管理的目的和意義。

            目前,本市登記注冊的執業醫師有5萬名左右。這些執業醫師在各自的崗位上兢兢業業、任勞任怨、救死扶傷,為廣大市民提供了較優質的醫療服務,保障了人民群眾的生命和健康,為本市醫療衛生事業的發展和醫保改革作出了應有的貢獻。同時,執業醫師作為醫保基金使用的“守門人”,擔負著合理使用醫保基金的重要責任。絕大部分執業醫師都能夠認真執行醫保、衛生、物價等有關規定,向參保人員提供優質價廉的基本醫療服務,為醫保基金的合理使用發揮了重要作用。

            但是,我們也發現,有些執業醫師還存在一些不規范的醫療行為,造成了醫保基金浪費,個別醫師還發生騙取醫保基金的行為,這不僅使醫保基金受到很大損失,還增加了參保人員的醫療費用負擔,廣大參保人員意見很大。

            醫保管理部門通過建立醫保執業醫師信息庫,實施執業醫師醫保服務管理,建立獎懲激勵機制,對執業醫師的執業資質、診療行為和發生的醫療費用進行監督管理,一是將有利于進一步規范執業醫師的醫療行為,為廣大參保人員提供更加優質、價廉的醫療服務,二是有利于控制醫療費用不合理增長,減少醫保基金浪費,維護醫保基金的公共利益。

                二、建立醫保執業醫師信息庫的范圍和要求。

            醫保執業醫師信息庫管理的范圍是,經衛生行政部門注冊,在本市各級各類定點醫院開展醫療活動,為參保人員提供醫療服務的執業醫師(包括進修醫師、鄉鎮社區衛生服務中心的執業助理醫師)。

            定點醫院應當將本單位的執業醫師名單上報醫保管理部門;醫保管理部門為每一個執業醫師建立ID碼,納入執業醫師信息管理系統;定點醫院將執業醫師在為本市參保人員提供醫療服務中發生的每一條醫療費用信息上傳至醫保結算系統;醫保管理部門對執業醫師的醫療費用信息進行觀察和管理。定點醫院應嚴格按要求上傳執業醫師的信息,并及時辦理執業醫師新增、注銷或注冊內容等情況的變更,否則,醫保管理部門將不予結算相關費用。

            目前先對執業醫師發生的基本醫療保險門急診(包括門診大病)醫療費用進行管理,待條件成熟時,逐步延伸到對住院醫療費用的管理。

                三、實施執業醫師醫保服務管理的相關內容。

            首先,醫保管理部門將對執業醫師發生的醫療費用進行分析和監管,及時發現不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為,尤其對腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費用疾病加強監管。其次,將對同級同類同科室執業醫師的醫療費用及構成進行排比,對排名居前的執業醫師進行重點監管。再次,跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況,核查用藥的合理性和合法性。在此基礎上,我們在經過一段時間的管理運行后,總結經驗,進一步完善相關管理措施。

                四、執業醫師醫保服務管理的獎懲措施

            對能夠很好地執行醫保政策、維護醫保基金表現突出的執業醫師及其所在定點醫院,醫保管理部門將在一定范圍內給予鼓勵和表揚。

            對于經查實存在醫保違規行為的執業醫師,醫保管理部門可以采取下列措施,一是對其進行警告、通報批評,并進行重點監管,實時監督其醫療行為;二是將違規信息通報衛生行政部門,由衛生行政部門作出相應的行政處理;三是對嚴重違規的執業醫師,醫保管理部門將根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》規定,暫停其發生的醫療費用的醫保結算,甚至由衛生行政部門吊銷執業資格;四是對發現有犯罪嫌疑的,將移送司法機關,追究其刑事責任。同時,執業醫師所在的定點醫院仍應當承擔管理責任,醫保管理部門將根據情節輕重,依據有關規定,采取追款、行政罰款等處理措施。

                五、醫保管理部門進一步加強醫保基金監管、合理控制醫療費用的相關措施。

            醫保管理部門十分重視醫保基金的監管,采取多種防范措施。下一步,醫保管理部門將從以下幾方面,進一步加強醫保基金使用的監管:一是在建立醫保執業醫師信息庫的同時,加快推進診療項目庫、藥品代碼庫的建設工作,通過“三個庫”的建立,規范定點醫院上傳費用信息;二是制定實施醫保監管辦法,為醫保監督檢查提供有力的執法依據;三是積極與相關部門配合,實行聯合執法,加大對浪費醫保基金行為的打擊力度;四是研究執業醫師醫保誠信管理,鼓勵執業醫師加強自律規范,增強醫保服務的誠信意識。同時,醫保管理部門還將在定點醫院分級管理、醫保基金總額預付等方面積極嘗試,從機制上控制醫療費用過快上漲。

                定點醫院中的執業醫師既是醫保基金的使用者,也是醫保基金的“第一守門人”,在一定程度上講,醫保基金的支出完全取決于執業醫師手中的一支筆。我們懇切希望全市定點醫院的執業醫師管好手中的這支筆,用好醫保基金,堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療,使參保人員切實享受到價廉質優的基本醫療服務。我們也希望廣大市民積極參與執業醫師醫保服務行為的管理,共同關注、共同維護醫保基金的合理使用。

             

             

                                        上海市醫療保險辦公室

                                           二0一0年十一月

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