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            上海执业医师医保培训手册
            来源上海梅山医院 上传时间2012-12-17 浏览次数4620

            01前    言

               2010年7月1日起市人保局市医保办?#21592;?#24066;500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库实施执业医师医保服务管理这是本市进一步加强医保基金管理规范医疗行为控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措

                一建立医保执业医师信息库实施执业医师医保服务管理的目的和意义

            目前本市登记注册的执业医师有5万名左右这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业?#21355;?#20219;怨?#20154;?#25206;伤为广大市民提供了较优质的医疗服务保障了人民群众的生命和健康为本市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献同?#20445;?#25191;业医师作为医保基金使用的“守门人”担负着合理使用医保基金的重要责任绝大部分执业医师都能够认真执行医保卫生物价等有关规定向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务为医保基金的合理使?#26757;?#25381;了重要作用

            但是我们也发现?#34892;?#25191;业医师还存在一些?#36824;?#33539;的医疗行为造成了医保基金浪费个别医师还发生骗取医保基金的行为这不仅使医保基金受到很大损失还增加了参保人员的医疗费用负担广大参保人员意见很大

            医保管理部门通过建立医保执业医师信息库实施执业医师医保服务管理建立奖惩激励机制对执业医师的执业资质诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为为广大参保人员提供更加优质价廉的医疗服务二是有利于控制医疗费用不合理增长减少医保基金浪费维护医保基金的公共利益

                二建立医保执业医师信息库的范围和要求

            医保执业医师信息库管理的范围是经卫生行政部门注册在本市各级各类定点医院开展医疗活动为参保人员提供医疗服务的执业医师包括进修医师乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师

            定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门医保管理部门为每一个执业医师建立ID码纳入执业医师信息管理系统?#27426;?#28857;医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理定点医院应严格按要求上传执业医师的信息并及时办理执业医师新增注销或注册内容等情况的变更否则医保管理部门将?#25381;?#32467;算相关费用

            目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊包括门诊大病医疗费用进行管理待条件成熟?#20445;?#36880;步延伸到对住院医疗费用的管理

                三实施执业医师医保服务管理?#21335;?#20851;内容

            首先医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管及时发现不合理用药不合理检查不合理收?#35757;?#34892;为尤其对肾透析肾移?#19981;我?#26893;后抗排异治疗等高费用疾病加强监管其次将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构?#23665;?#34892;排比对排名居前的执业医师进行重点监管再次跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况核查用药的合理?#38498;?#21512;法性在此基础上我们在经过?#27426;?#26102;间的管理运行后总结经验进一步完善相关管理措施

                四执业医师医保服务管理的奖?#30171;?#26045;

            对能够很好地执行医保政策维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院医保管理部门将在?#27426;?#33539;围内给予鼓励和表扬

            对于经查实存在医保违规行为的执业医师医保管理部门可以采取下列措施一是对其进行警告通报批评并进行重点监管实时监督其医疗行为?#27426;?#26159;将违规信息通报卫生行政部门由卫生行政部门作出相应的行政处理三是对?#29616;?#36829;规的执业医师医保管理部门将根据上海?#35856;?#38215;职工基本医疗保险办法规定暂停其发生的医疗费用的医保结算甚至由卫生行政部门吊销执业资格四是对发现有犯罪?#21491;?#30340;将移送司法机关追?#31185;?#21009;事责任同?#20445;?#25191;业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任医保管理部门将根据情节轻重依据有关规定采取追款行政罚款等处理措施

                五医保管理部门进一步加强医保基金监管合理控制医疗费用?#21335;?#20851;措施

            医保管理部门十分重视医保基金的监管采取多种防范措施下一步医保管理部门将从以下几方面进一步加强医保基金使用的监管一是在建立医保执业医师信息库的同?#20445;?#21152;快推进诊疗项目库药品代码库的建设工作通过“三个库”的建立规范定点医院上传费用信息?#27426;?#26159;制定实施医保监管办法为医保监督检查提供有力的执法依据三?#33108;?#26497;与相关部门配合实行联?#29616;?#27861;加大对浪费医保基金行为的打击力度四是研究执业医师医保诚信管理鼓励执业医师加强?#26376;?#35268;范增强医保服务的诚信意识同?#20445;?#21307;保管理部门还将在定点医院?#26088;?#31649;理医保基金总额预付等方面积极尝试从机制上控制医疗费用过快上涨

                定点医院中的执业医师?#20161;?#21307;保基金的使用者也是医保基金的“第一守门人”在?#27426;?#31243;度上讲医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔我?#24378;?#20999;希望全市定点医院的执业医师管好手中的这支笔用好医保基金坚持因病施治合理检查合理用药合理治疗使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务我们也希望广大市民积极参与执业医师医保服务行为的管理?#39184;?#20851;注?#39184;?#32500;护医保基金的合理使用

             

             

                                        上海市医疗保险办公室

                                           二0一0年十一月

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